（中央社記者陳清芳台北28日電）台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天指出，這次發生愛滋感染者捐贈器官移植的重大缺失，就是螺絲鬆了，一步錯導致滿盤錯。
這是台大醫院最嚴重的醫療疏失事件，也是台灣第1樁，造成5名病患植入感染者捐贈的心、肝、肺、腎，台大醫院上午緊急召回所有主管開會檢討，柯文哲也在其中。
柯文哲今天打破沈默，多次搖頭嘆氣，一邊翻開台大醫院器官捐贈小組標準作業程序，一邊指出，每個步驟都注意到，也都寫到了，就是捐贈者檢驗結果最後步驟由誰來check（確認），漏掉了，這是螺絲鬆了，結果一步錯，全盤皆錯。
這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果，發生認知錯誤，以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋，未確實按照書面檢驗結果執行確核。
柯文哲說，器官勸募協調師和檢驗師雙方各說各話，一邊說對方講錯，另一邊說對方聽錯，「不論聽錯、還是講錯，都是台大醫院的錯」。
柯文哲同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事，他指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，並無整合系統，器官捐贈登錄，也都各做各的，這次台大醫院犯下大錯，希望其他醫院不要再各自為政。
台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德上午受訪時說，台大醫院龍頭老大當久了，內部管理的螺絲真的是鬆了，他不僅為台大醫院感到難過，也為5名接受器官移植的病患及家屬感到難過。
李源德說，台大醫院不能因為器官移植手術做多了，就視為例行工作，這次發重大醫療疏失，更不能用「意外」來解釋，應深度思考反省。1000828
（圖為台大醫院，中央社檔案照片）
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